Le foetus de poids élevé pour l´âge gestationnel est diagnostiqué habituellement si le poids foetal estimé cliniquement ou par échographie dépasse le percentile 90, 95 ou 97. La macrosomie est définie par un poids de naissance dépassant 4000, 4200 ou 4500 gr, selon les auteurs. Les foetus suspectés gros pour l´âge gestationnel sont à risque de présenter un poids important à la naissance (macrosomie). La macrosomie entraîne une augmentation du risque de césarienne et de traumatisme périnéal pour la mère, ainsi que du risque de traumatisme néonatal. Certains auteurs ont proposé de déclencher l´accouchement pour limiter le poids de naissance et réduire les risques associés à la naissance d´un foetus de poids élevé. A ce jour, deux essais randomisés de faible taille ont été réalisés. Ces études ne permettent pas de déterminer quelle est la meilleure prise en charge pour ces grossesses (cf revue systématique). Plusieurs difficultés surgissent si on souhaite déclencher l´accouchement dans le but d´éviter les risques liés à la macrosomie. L´évaluation clinique ou échographique du poids foetal est imprécise, ce qui entraîne des interventions probablement inutiles chez des foetus de poids normal ou, au contraire, la non-intervention pour un foetus de poids élevé qui aurait pu potentiellement bénéficier du déclenchement du travail. Les effets secondaires potentiels du déclenchement du travail, bien que n´ayant jamais été mis en évidence dans le cadre d´essais cliniques randomisés, sont aussi à prendre en compte. Pour toutes ces raisons, il est nécessaire de réaliser un essai clinique randomisé de grande taille d´échantillon pour déterminer quelle est la prise en charge la plus adéquate pour les femmes chez qui, en fin de grossesse les obstétriciens et les sages-femmes suspectent un foetus de poids élevé. Une revue de la littérature plus complète, en anglais, est disponible en annexe.

Critère d’exclusion

· Diabète type I ou type II ou diabète gestationnel traité par insuline.

· Antécédents de déchirure du sphincter anal ou présence d’une incontinence urinaire ou fécale sévères.

· Antécédent de dystocie des épaules ou de traumatisme néonatal.

· Antécédent de césarienne ou de cicatrice utérine.

· Contre-indication au déclenchement du travail ou à l´accouchement par voie basse.


Intervention

Les femmes consentantes seront allouées par randomisation à l´un des deux groupes suivants:

· Déclenchement du travail entre 37 0/7 et 38 6/7 d’aménorrhée et dans un délai de trois jours (72 heures maximum) après la randomisation. Les femmes avec un col défavorable (score de Bishop < 6) bénéficieront d’une maturation cervicale à l’aide de dinoprostone (PGE2) vaginal ou de misoprostol, ceci en fonction de la politique de déclenchement de l´hôpital. Les patientes avec un col favorable seront déclenchées par l’ocytocine intra-veineuse avec ou sans rupture artificielle des membranes.

· Prise en charge expectative jusqu’au déclenchement spontané du travail ou jusqu’à la 41ème semaine (>287 jours). A partir de ce terme, le travail pourra être déclenché dans la semaine qui suit pour dépassement de terme.

La liste de randomisation sera crée par un programme informatique. La randomisation sera stratifiée par centre hospitalier et par parité (nullipare versus multipare). A partir de cette liste, des enveloppes opaques, scellées et consécutivement numérotées contenant l´allocation à l´un des deux groupes seront crées. Ces enveloppes contiendront également une feuille confirmant l´éligibilité (à faxer au centre de coordination dès la randomisation) et un questionnaire pour la collecte des données obstétricales. Ces questionnaires contiendront uniquement la date de naissance et les initiales de la participante, en vue de pouvoir identifier son dossier en cas de données manquantes.


Mesures d’issue

Mesures d’issue obstétricale

· Le traumatisme néonatal sera défini comme l´une ou plusieurs des événements suivants: dystocie des épaules (voir définition), fracture osseuse, paralysie/parésie du plexus brachial ou hémorragie intra-cérébrale.

· Asphyxie néonatale définie comme un pH artériel au cordon < 7.10 ou un score d’Apgar < 7 à 5 minutes ou un déficit de base >12. L´asphyxie sévère sera définie comme la présence d´un pH < 7.0 avec un déficit de base >12.

· Traumatisme maternel : déchirure du 3ème ou du 4ème degré, déchirure cervicale ou lacération vaginale incluant le tiers supérieur du vagin.

· Césarienne

· Autres mesures d’issue telles que l´accouchement instrumenté, l´hémorragie, la transfusion sanguine, les convulsions néonatales, l´admission dans un centre de soins intensifs néonatal.

La dystocie des épaules sera définie comme un accouchement difficile des épaules nécessitant des manœuvres additionnelles et/ou un délai de plus de 60 secondes entre la naissance de la tête et l’accouchement complet.

Mesure d’issue à long terme (3 et 12 mois post-partum)

· Incontinence urinaire et fécale : questionnaire spécifique et questionnaire mesurant l´impact de l’incontinence sur la vie de tous les jours (IIQ7).

· Dyspareunie et dysfonction sexuelle.

· Etat de santé physique et émotionnel mesuré grâce à un questionnaire (SF12).

· Séquelles de traumatisme néonatal, développement de l´enfant.

Collecte des données

Les données seront collectées en 4 temps.

1. Les caractéristiques de base seront collectées après le consentement éclairé.
2. Les données obstétricales seront enregistrées à l’accouchement et durant le séjour hospitalier.
3. Les questionnaires d’évaluation de l’incontinence et de l’état général de santé, ainsi que l´évaluation de l´enfant seront soumis aux participantes 3 mois après l’accouchement.
4. Ces questionnaires seront soumis à nouveau une année après l´accouchement.

Ces questionnaires seront envoyés par la poste avec une enveloppe pré-payée de retour de courrier. Dans plusieurs études similaires conduites dans notre unité, plus de 95 % des participantes ont complété et retourné ces questionnaires.


Analyse des données

La compliance aux interventions (contraste) sera vérifiée périodiquement. Ceci comprendra la proportion de femmes déclenchées (élevée dans un groupe, faible dans l´autre), ainsi que la qualité de la prédiction clinique et échographique de la macrosomie en les comparant au poids de naissance.

L´analyse sera réalisée selon le principe de l´intention de traiter. L´aveuglement (blinding) des femmes et des cliniciens n´est pas réalisable, étant donné la nature de l´intervention. Par contre, la présence d´une morbidité (issue) sera vérifiée par un obstétricien ne connaissant pas le groupe d´allocation (assessor blinding) et l´analyse statistique sera réalisée sans connaître le groupe (groupe X et groupe Y).

Les caractéristiques de base (âge, poids, taille, parité, ..) des deux groupes seront comparées. Une analyse stratifiée par la parité (primipare/multipare) sera réalisée, car il est possible qu´il y ai un effet différent de l´intervention dans ces deux sous-groupes.

Les résultats principaux seront rapportés sous la forme de risques relatifs et leur intervalle de confiance à 95%. La signification statistique des différences de proportions sera testée par le test exact de Fisher. La régression logistique sera utilisée pour ajuster les estimés pour des variables importantes cliniquement, si il s´avérerait que ces variables sont distribuées différemment selon les groupes. Les mesures continues seront comparées par le test T, ou son équivalent non-paramétrique si la distribution n´est pas Gaussienne.


Taille d’échantillon

La taille d’échantillon est basée sur une différence entre les groupes de la fréquence du traumatisme néonatal ou maternel. Le but de l’étude est de tester l’hypothèse nulle que le risque de traumatisme maternel ou néonatal est similaire entre les deux groupes. L’incidence de la morbidité néonatale est de 10 % ou moins lors d’accouchements d’enfants macrosomes, alors que l’incidence de la morbidité maternelle est de 10 à 20 % lors de ces accouchements.

Le critère de signification statistique (alpha, test bilatéral) est fixé à 0.05; pour une taille d’échantillon de 800 femmes par groupe, nous obtenons une puissance de 80% ou plus pour mettre en évidence une réduction cliniquement importante du risque clinique, avec une incidence dans le groupe contrôle de 5 à 20 %. Les différences des risques entre les groupes pour les mesures d’issue néonatale (3 à 4 %) signifient que 25 à 33 femmes doivent bénéficier d’un déclenchement du travail pour éviter une morbidité additionnelle (number needed-to-treat, NNT). Le NNT pour l’issue maternelle (différence de risque 5 à 6 %) est de 17 à 20.

Un objectif supplémentaire de cette étude est de tester l’équivalence de risque de césarienne. Dans ce cas, l’hypothèse nulle est que la différence entre les groupes est supérieure à une différence pré-spécifiée (5 %). La taille d’échantillon proposée (800 femmes par groupe) a une puissance suffisante (80 %) pour rejeter cette hypothèse nulle, si le risque de césarienne est de 20 % dans les deux groupes. De même, l’intervalle de confiance de 95 % pour cette différence de risque exclura une différence de 5 %.


Faisabilité

Théoriquement, environ 5 % des patientes sont éligibles pour cette étude. En considérant que l’estimation clinique et échographique ne sont pas parfaites et que certaines patientes n´accepteront pas de participer, nous estimons que 40 % des femmes éligibles seront inclues. Un total de 80 000 femmes devront accoucher durant la période de l’étude pour permettre un recrutement de 1 600 femmes. Nous planifions une durée d’étude de 2 ans, avec une période supplémentaire de 3 mois de mise en route. Des hôpitaux suisses, français, belges et canadiens où un total de plus de 40 000 accouchements a lieu chaque année participeront à l’étude.

Le protocole d’étude a été accepté par le Comité d’Ethique des Hôpitaux Universitaires de Genève et sera soumis à celui des institutions participantes. Le protocole de l’étude est en accord avec les directives pour les recherches expérimentales sur l’être humain de l’Académie Suisse des Sciences Médicales.

Les patientes seront informées des avantages potentiels et des risques possibles de l’intervention. Elles seront libres de participer ou non à l’étude à l’essai clinique. Les participantes seront libres de se retirer à tout moment. Les données seront identifiées par un numéro d’étude et gardées confidentielles. Un cahier dans lequel seront enregistrées les identités des participantes et les numéros d´identification dans l´étude sera gardé sous clé dans chaque institution; les liens entre les noms et les numéros d’attribution seront enregistrés uniquement par les institutions locales.

La sécurité des femmes participantes sera évaluée périodiquement par un relevé des complications. Ces complications néonatales et maternelles seront revues par un ensemble d’experts indépendants. Si ces experts considèrent qu’existe un risque en faveur ou en défaveur d’un des deux groupes, une réunion entre les investigateurs et le Comité d’Etique sera organisé et un consensus sur la poursuite ou l’arrêt de l’étude sera obtenu.